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Kategorie: Ohr
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| Titel | Aktualisiert aus Zenner (Hrsg): HNO-Heilkunde, Kindle-Edition, 660 S. | ||||||||||||
| Text | Subjektiver Tinnitus Subjektiver Tinnitus ist definiert als Hör-Wahrnehmung, die nicht durch ein akustisches Signal hervorgerufen wird. Die Entstehung ist im Hörsystem. In Analogie zum Phantomschmerz kann Tinnitus daher als Wahrnehmung eines Phantomschallsignals beschrieben werden. Subjektiver Tinnitus kann sporadisch auftreten, ist jedoch meistens dauerhaft und geht überwiegend mit einer Innenohrschwerhörigkeit einher. Einteilung: 1. Symptomatisch: Symptom eines Krankheitsbildes, z. B. eines M. Ménière, eines HWS-Syndroms.
Tabelle: Hörstörungen mit symptomatischem Tinnitus
Ätiologie und Pathogenese: Symptomatischer Tinnitus: Ein Teil der Tinnituspatienten weistStörungen – der oberen Halswirbelsäule (z.B. HWS Syndrom)und/oder – des stomatognathen Systems (z.B.Kiefergelenkmyarthopathie) auf, und die Behandlung dieser Störungen kann dieOhrgeräusche günstig beeinflussen. Direkte nervale Verknüpfungen zwischenzervikalen Spinalganglien und auditorischen Kerngebieten im Hirnstamm konntennachgewiesen werden, so daß über diese Bahnen ein zervikale Beeinflussung derHörbahn denkbar ist. Aufgrund der ontogenetisch engen Verwandtschaft vonKiefergelenk und Mittelohr werden solche nervalen Verknüpfungen auch zwischendiesen beiden Strukturen vermutet. Es wird postuliert, daß die Spontanaktivitätin Nervenbahnen, die vom Kiefergelenk, der Kaumuskulatur und den zervikalenSpinalganglien zu auditorischen Kerngebieten ziehen, bei muskulärem Hyper-tonusder Nacken-, Hals- oder Kaumuskulatur verändert sein könnte; diese beeinflußtdie Spontanaktivität in zentralen auditorischen Kerngebieten und erzeugtTinnitus. Tinnitus bei M. Ménière s. M. Ménière Idiopathischer Tinnitus: Unsere Kenntnisse zur Pathophysiologie desTinnitus sind lückenhaft und weitgehend hypothetisch. Grundsätzlichunterscheidet man 3 mögliche Entstehungsorte für Tinnitus:
wobei eine Zuordnung im klinischen Einzelfallschwierig ist. Da subjektiver Tinnitus meist mit einer kochleärenSchwerhörigkeit mit positivem Recruitment einhergeht, wird davon ausgegangen,daß Ohrgeräusche Ausdruck einer Innenohrschädigung sind. Geschädigte innereHaarsinneszellen zeigen eine veränderte synaptische Entladungsrate undverändern die Spontanaktivität des Hörnervs. Diese veränderte Spontanaktivitätwird von den nachgeschalteten Hörzentren als Schallsignal verkannt.Möglicherweise können auch isolierte Fehlfunktionen der äußerenHaarsinneszellen, denen eine Verstärkerfunktion im Innenohr zukommt, im Sinneeiner Übersteuerung der Cochlea einen Tinnitus verursachen. Eine Fehlfunktionder extrasensorischen Elemente der Cochlea stört die Innenohrhomöostase undverursacht dadurch Tinnitus. Der tinnituserzeugende Mechanismus beimAkustikusneurinom ist eine Demyelinisierung einzelner Nevernfasern durch denTumor; dadurch können Erregungen von Faser zu Faser springen und einepathologische Synchronisation der Entladung des Hörnerv verursachen. Diesepathologische Synchronisation wird vom Gehirn fälschlich als Schallsignalverkannt und weiterverarbeitet. Darüber hinaus kann pathologischeSpontanaktivität in jedem auditorischen Kerngebiet Tinnitus verursachen. Da dieDurchtrennung des Hörnerv bei quälendem chronischen Tinnitus nicht regelmäßigzu einem Verschwinden des Ohrgeräusches führt, wird heute angenommen, daßTinnitus zwar häufig primär kochleär induziert, aber bei Chronifizierungzentral generiert wird; nach längerer Krankheitsdauer ist also der Ort derTinnitusinduktion nicht zwingend identisch mit dem Ort der Tinnitusgenerierung. Klinik (dekompensierter und kompensierterTinnitus) Der Patient berichtet über die Wahrnehmung einesOhrgeräusches bei uneingeschränktem Hörvermögen (seltener) oder beiunterschiedlich stark ausgeprägter Hörstörung (häufig). Das Ohrgeräusch kannakut auftreten oder aber chronischseit Monaten oder Jahren bestehen. Beim chronischen Tinnitus von länger als 3-6Monaten Dauer hat sich eine klinische Unterteilung in kompensierten unddekompensierten Tinnitus als praktisch erwiesen.
Kompensierterchronischer Tinnitus belastete den Patienten, aber erist in der Lage, seine Situation zu bewältigen.
Beimdekompensierten chronischen Tinnitus treten Sekundärsymptomehinzu wie: Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Somatisierungssymptome,Depressionen und Ängste. Die Beeinträchtigung durch das Ohrgeräusch kann fürden Patienten so groß sein, daß Suizidalität die Folge ist. Diagnostik:Die Diagnose wird klinisch allein anhand der Angaben des Patientengestellt. In den meisten Fällen läßt sich die Ursache des Tinnitus nichteindeutig feststellen. Da die Mehrzahl der Tinnituskranken schwerhörig ist undsich der Ort der Schwerhörigkeit fast immer festlegen läßt, kann hieraus auchauf den Ort der Tinnitusinduktion geschlossen werden. Die weitere Diagnosestrebt eine Aufklärung möglicher Ursachen oder verschlimmernder Faktoren an. – Die audiologischeFunktionsdiagnostik prüft das Gehör und lokalisiert indirekt den Ort derTinnitusinduktion. – Die orthopädischeUntersuchung forscht nach degenerativen Veränderungen und funktionellenBlockaden der oberen Halswirbelsäule. – Die zahnärztlicheAbklärung erfolgt zur Untersuchung des stomatognathen Systems, z.B. zumAusschluß einer Kiefergelenkmyoarthropathie. – Erkrankungen desZentralnervensystems (z.B. eine Encephalitis disseminata) müssen durch eineneurologische Untersuchung ausgeschlossen werden. – Die internistischeUntersuchung klärt etwaige Stoffwechselstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungenoder Nephropathien ab. Therapie SymptomatischerTinnitus: Behandlung derzugrundeliegenden Ursache (s. Tabelle), bei vertebragenen(wirbelsäulenbedingten) Ohrgeräuschen physikalische Maßnahmen:krankengymnastische Übungsbehandlung im akuten Stadium mit Kälteapplikation,bei chronischem Verlauf Wärmeapplikation mit Fangopackungen, Rotlicht- oderKurzwellenbestrahlung. Das Tragen von Zervikalstützen (Schanzscher Wattekragen)wird bei ligamentöser bzw. muskulärer Insuffizienz verordnet. Bei Myarthopathiendes stomatognathen Systems (Überlastung der Kaumuskulatur) Übungsbehandlungnach Schulte, Zahnsanierung und Korrektur von Okklusionsstörungen, Tragen einerAufbißschiene und ggf. Infiltrationsanästhesie von Schmerzpunkten. Akuteridiopathischer Tinnitus: Die Therapie des akutenidiopathischen Tinnitus gleicht der des Hörsturzes. Chronischeridiopathischer Tinnitus: Die Behandlung deskompensierten chronischen idiopathischen Tinnitus (Tabelle) besteht in einemausführlichen Beratungsgespräch (Tinnitus-Counselling), in dem der Patient überdas Krankheitsbild aufgeklärt wird und ihm Bewältigungsstrategien aufgezeigt,sowie Rat und Hinweise zur Prävention einer weiteren Schädigung gegeben werden.In der Behandlung des dekompensierten chronischen idiopathischen Tinnitus stehtdas
Tabelle 4-7.Therapie des idiopathischen Tinnitus Prognose Das symptomatische Ohrgeräusch beim Halswirbelsäulensyndrom oder derKiefergelenkmyarthropathie verschwindet vollständig oder wird bei suffizienterBehandlung der Grunderkrankung zumindest subjektiv als leiser empfunden. Der akute idiopathische Tinnitus kann bei unverzüglich begonnener Therapie in 50% derFalle zum Verschwinden gebracht werden. In der überwiegenden Zahl der übrigenFälle geht er in einen kompensiertenchronischen Tinnitus über. Nur bei wenigen Patienten verbleibtein dekompensierter chronischer Tinnitus. Als Faustregel gilt: Je länger einOhrgeräusch besteht, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, daß es zumVerschwinden gebracht werden kann. Die Wahrscheinlichkeit, daß einchronisch-idiopathischer Tinnitus, der länger als 3-6 Monate besteht, völligverschwindet, ist außerordentlich gering. Der kompensierte chronische Tinnitustritt allerdings mit der Zeit im Erleben des Patienten in den Hintergrund. DiePrognose des dekompensiertenchronischen idiopathischen Tinnitus hängtdavon ab, ob er sich durch die verschiedenen Maßnahmen in eine kompensierteForm überführen läßt. Erneute Dekompensationen sind allerdings immer wiedermöglich. |
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| Titel | Aktualisiert aus Zenner (Hrsg): HNO-Heilkunde, Kindle-Edition, 660 S. | ||||||||||||
| Text | Subjektiver Tinnitus Subjektiver Tinnitus ist definiert als Hör-Wahrnehmung,die nicht durch ein akustisches Signal hervorgerufen wird. Die Entstehung ist im Hörsystem. In Analogie zum Phantomschmerz kann Tinnitus daher als Wahrnehmung eines Phantomschallsignals beschrieben werden. Subjektiver Tinnitus kannsporadisch auftreten, ist jedoch meistens dauerhaft und geht überwiegend mit einer Innenohrschwerhörigkeit einher (Tabelle). Einteilung: Symptomatisch: Symptom eines Krankheitsbildes, z. B.eines M. Ménière, eines HWS-Syndroms (s. Tabelle)
Tabelle: Hörstörungenmit Tinnitus
Ätiologie und Pathogenese: Symptomatischer Tinnitus: Ein Teil der Tinnituspatienten weistStörungen – der oberen Halswirbelsäule (z.B. HWS Syndrom)und/oder – des stomatognathen Systems (z.B.Kiefergelenkmyarthopathie) auf, und die Behandlung dieser Störungen kann dieOhrgeräusche günstig beeinflussen. Direkte nervale Verknüpfungen zwischenzervikalen Spinalganglien und auditorischen Kerngebieten im Hirnstamm konntennachgewiesen werden, so daß über diese Bahnen ein zervikale Beeinflussung derHörbahn denkbar ist. Aufgrund der ontogenetisch engen Verwandtschaft vonKiefergelenk und Mittelohr werden solche nervalen Verknüpfungen auch zwischendiesen beiden Strukturen vermutet. Es wird postuliert, daß die Spontanaktivitätin Nervenbahnen, die vom Kiefergelenk, der Kaumuskulatur und den zervikalenSpinalganglien zu auditorischen Kerngebieten ziehen, bei muskulärem Hyper-tonusder Nacken-, Hals- oder Kaumuskulatur verändert sein könnte; diese beeinflußtdie Spontanaktivität in zentralen auditorischen Kerngebieten und erzeugtTinnitus. Tinnitus bei M. Ménière s. M. Ménière Idiopathischer Tinnitus: Unsere Kenntnisse zur Pathophysiologie desTinnitus sind lückenhaft und weitgehend hypothetisch. Grundsätzlichunterscheidet man 3 mögliche Entstehungsorte für Tinnitus:
wobei eine Zuordnung im klinischen Einzelfallschwierig ist. Da subjektiver Tinnitus meist mit einer kochleärenSchwerhörigkeit mit positivem Recruitment einhergeht, wird davon ausgegangen,daß Ohrgeräusche Ausdruck einer Innenohrschädigung sind. Geschädigte innereHaarsinneszellen zeigen eine veränderte synaptische Entladungsrate undverändern die Spontanaktivität des Hörnervs. Diese veränderte Spontanaktivitätwird von den nachgeschalteten Hörzentren als Schallsignal verkannt.Möglicherweise können auch isolierte Fehlfunktionen der äußerenHaarsinneszellen, denen eine Verstärkerfunktion im Innenohr zukommt, im Sinneeiner Übersteuerung der Cochlea einen Tinnitus verursachen. Eine Fehlfunktionder extrasensorischen Elemente der Cochlea stört die Innenohrhomöostase undverursacht dadurch Tinnitus. Der tinnituserzeugende Mechanismus beimAkustikusneurinom ist eine Demyelinisierung einzelner Nevernfasern durch denTumor; dadurch können Erregungen von Faser zu Faser springen und einepathologische Synchronisation der Entladung des Hörnerv verursachen. Diesepathologische Synchronisation wird vom Gehirn fälschlich als Schallsignalverkannt und weiterverarbeitet. Darüber hinaus kann pathologischeSpontanaktivität in jedem auditorischen Kerngebiet Tinnitus verursachen. Da dieDurchtrennung des Hörnerv bei quälendem chronischen Tinnitus nicht regelmäßigzu einem Verschwinden des Ohrgeräusches führt, wird heute angenommen, daßTinnitus zwar häufig primär kochleär induziert, aber bei Chronifizierungzentral generiert wird; nach längerer Krankheitsdauer ist also der Ort derTinnitusinduktion nicht zwingend identisch mit dem Ort der Tinnitusgenerierung. Klinik (dekompensierter und kompensierterTinnitus) Der Patient berichtet über die Wahrnehmung einesOhrgeräusches bei uneingeschränktem Hörvermögen (seltener) oder beiunterschiedlich stark ausgeprägter Hörstörung (häufig). Das Ohrgeräusch kannakut auftreten oder aber chronischseit Monaten oder Jahren bestehen. Beim chronischen Tinnitus von länger als 3-6Monaten Dauer hat sich eine klinische Unterteilung in kompensierten unddekompensierten Tinnitus als praktisch erwiesen.
Kompensierterchronischer Tinnitus belastete den Patienten, aber erist in der Lage, seine Situation zu bewältigen.
Beimdekompensierten chronischen Tinnitus treten Sekundärsymptomehinzu wie: Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Somatisierungssymptome,Depressionen und Ängste. Die Beeinträchtigung durch das Ohrgeräusch kann fürden Patienten so groß sein, daß Suizidalität die Folge ist. Diagnostik:Die Diagnose wird klinisch allein anhand der Angaben des Patientengestellt. In den meisten Fällen läßt sich die Ursache des Tinnitus nichteindeutig feststellen. Da die Mehrzahl der Tinnituskranken schwerhörig ist undsich der Ort der Schwerhörigkeit fast immer festlegen läßt, kann hieraus auchauf den Ort der Tinnitusinduktion geschlossen werden. Die weitere Diagnosestrebt eine Aufklärung möglicher Ursachen oder verschlimmernder Faktoren an. – Die audiologischeFunktionsdiagnostik prüft das Gehör und lokalisiert indirekt den Ort derTinnitusinduktion. – Die orthopädischeUntersuchung forscht nach degenerativen Veränderungen und funktionellenBlockaden der oberen Halswirbelsäule. – Die zahnärztlicheAbklärung erfolgt zur Untersuchung des stomatognathen Systems, z.B. zumAusschluß einer Kiefergelenkmyoarthropathie. – Erkrankungen desZentralnervensystems (z.B. eine Encephalitis disseminata) müssen durch eineneurologische Untersuchung ausgeschlossen werden. – Die internistischeUntersuchung klärt etwaige Stoffwechselstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungenoder Nephropathien ab. Therapie SymptomatischerTinnitus: Behandlung derzugrundeliegenden Ursache (s. Tabelle), bei vertebragenen(wirbelsäulenbedingten) Ohrgeräuschen physikalische Maßnahmen:krankengymnastische Übungsbehandlung im akuten Stadium mit Kälteapplikation,bei chronischem Verlauf Wärmeapplikation mit Fangopackungen, Rotlicht- oderKurzwellenbestrahlung. Das Tragen von Zervikalstützen (Schanzscher Wattekragen)wird bei ligamentöser bzw. muskulärer Insuffizienz verordnet. Bei Myarthopathiendes stomatognathen Systems (Überlastung der Kaumuskulatur) Übungsbehandlungnach Schulte, Zahnsanierung und Korrektur von Okklusionsstörungen, Tragen einerAufbißschiene und ggf. Infiltrationsanästhesie von Schmerzpunkten. Akuteridiopathischer Tinnitus: Die Therapie des akutenidiopathischen Tinnitus gleicht der des Hörsturzes. Chronischeridiopathischer Tinnitus: Die Behandlung deskompensierten chronischen idiopathischen Tinnitus (Tabelle) besteht in einemausführlichen Beratungsgespräch (Tinnitus-Counselling), in dem der Patient überdas Krankheitsbild aufgeklärt wird und ihm Bewältigungsstrategien aufgezeigt,sowie Rat und Hinweise zur Prävention einer weiteren Schädigung gegeben werden.In der Behandlung des dekompensierten chronischen idiopathischen Tinnitus stehtdas
Tabelle 4-7.Therapie des idiopathischen Tinnitus Prognose Das symptomatische Ohrgeräusch beim Halswirbelsäulensyndrom oder derKiefergelenkmyarthropathie verschwindet vollständig oder wird bei suffizienterBehandlung der Grunderkrankung zumindest subjektiv als leiser empfunden. Der akute idiopathische Tinnitus kann bei unverzüglich begonnener Therapie in 50% derFalle zum Verschwinden gebracht werden. In der überwiegenden Zahl der übrigenFälle geht er in einen kompensiertenchronischen Tinnitus über. Nur bei wenigen Patienten verbleibtein dekompensierter chronischer Tinnitus. Als Faustregel gilt: Je länger einOhrgeräusch besteht, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, daß es zumVerschwinden gebracht werden kann. Die Wahrscheinlichkeit, daß einchronisch-idiopathischer Tinnitus, der länger als 3-6 Monate besteht, völligverschwindet, ist außerordentlich gering. Der kompensierte chronische Tinnitustritt allerdings mit der Zeit im Erleben des Patienten in den Hintergrund. DiePrognose des dekompensiertenchronischen idiopathischen Tinnitus hängtdavon ab, ob er sich durch die verschiedenen Maßnahmen in eine kompensierteForm überführen läßt. Erneute Dekompensationen sind allerdings immer wiedermöglich. |